事故调查报告1.龙泉市剑池街道周际村A地块A2幢3单元“7.28”一般高处坠落事故调查报告
2022年7月28日14时50分许，龙泉市剑池街道周际村A地块A2幢3单元发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、市场监督管理局、剑池街道等单位组成事故调查组，并邀请市纪委市监委参加，开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
浙江九合电梯工程有限公司（以下简称九合公司），法定代表人：陈桂英，主要负责人：张光明，统一社会信用代码：913*************44，类型：有限责任公司，成立日期：2021年06月02日，地址：浙江省丽水市龙泉市龙渊街道华楼街财富大厦904、905室，经营范围：一般项目：特种设备销售；机械设备销售；电气设备销售；电力电子元器件销售；电子元器件与机电组件设备销售；制冷、空调设备销售；通用设备修理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：特种设备安装改造修理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)
二、事故发生原因、经过、救援情况以及善后处理情况
（一）事故发生原因、经过、救援情况
2022年5月23日，九合公司与龙泉市剑池街道周际村A地块A2幢3单元业主签订合同，约定由九合公司负责该单元七层七站七门的电梯的销售和安装，并于7月8日向丽水市市场监督管理局告知安装。7月16日，九合公司通过曾经在其他电梯安装项目中合作过的包工头易某某，雇用了其施工队的工人陈某、潘某某，来进行该工地的施工。7月28日，陈某、潘某某二人来到龙泉市剑池街道周际村A地块A2幢3单元进行施工作业。14时30分许，陈某在一楼，潘某某在七楼，二人开始上下联动架设钢丝绳。大约八分钟后，钢丝绳已架设一半，陈某听到头顶传来大量配件砸下来的声音,发现潘某某摔在电梯井底部，陷入昏迷，身上系有安全带，安全帽从头顶脱落飞出。陈某立即拨打了120，又通知了包工头易某某。数分钟后，易某某赶到现场，不久120急救车也赶到，九合公司工程部经理杨某某也来到现场。在场众人合力用担架将潘某某抬上救护车，送往龙泉市人民医院抢救。15时30分许，潘某某经救治无效后死亡。
（二）善后处理情况
2022年8月5日，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故伤亡情况
本起事故造成1人死亡。潘某某，男，20岁，身份证号码：*，住址：浙江省兰溪市*，九合公司雇佣人员。
（二）直接经济损失
截至目前，事故已造成直接经济损失约150万元人民币。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
潘某某安全生产意识淡薄，在未正确佩戴个人劳动防护用品的情况下作业，是该起高处坠落事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.九合公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，未严格开展安全生产教育和培训；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
2.九合公司总经理张某某未依法履行安全生产管理职责，未全面落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未组织制定并落实安全生产教育和培训制度，未及时消除生产安全事故隐患。
五、事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起因从业人员自身安全生产意识淡薄，在未正确佩戴个人劳动防护用品的情况下作业，导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任及处理意见
（一）建议免于追究责任的人员
死者潘某某安全生产意识淡薄，在未正确佩戴个人劳动防护用品的情况下作业，对事故发生负有直接责任。鉴于潘某某已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
经调查，本起事故中其他有关人员的行为并非造成事故发生的直接原因，不构成犯罪，建议不追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
1.九合公司，未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，未严格开展安全生产教育和培训；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。
2.张某某，九合公司总经理，未依法履行安全生产管理职责，未全面落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未组织制定并落实安全生产教育和培训制度，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
（三）责令企业内部处理的人员
杨某某，九合公司工程部经理，未有效督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程，未及时开展从业人员岗前安全生产教育和培训，对作业现场发生的违章违规作业行为失察，责成九合公司对其进行相应处理，处理结果报龙泉市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
（一）责成九合公司深刻汲取“7.28”一般高处坠落事故教训，全面落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，立即开展生产安全事故隐患排查治理，加强对员工的现场安全管理和安全生产教育培训，提升作业人员安全防范意识，杜绝“三违”现象，切实落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。
（二）建议市场监督管理局按照“三管三必须”要求认真履行安全管理职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效遏制生产安全事故。
（三）建议剑池街道党工委、办事处要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全生产“属地管理”责任,加强对辖区内企业安全生产的监督检查力度，对检查中发现的生产安全事故隐患严格落实“闭环管理”，压实企业安全生产主体责任，确保生产安全。
龙泉市剑池街道周际村A地块A2幢3单元
“7.28”一般高处坠落事故调查组
2022年9月22日
事故调查报告2.龙泉民心建材科技有限公司“7.26”一般窒息事故调查报告
2022年7月26日9时许，龙泉民心建材科技有限公司发生一起窒息事故，造成2人死亡。
事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、经济商务局、塔石街道等单位组成事故调查组，并邀请市纪委市监委参加，开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
龙泉民心建材科技有限公司（以下简称民心公司），法定代表人：徐某军，类型：有限责任公司，成立日期：2007年08月07日，地址：浙江省龙泉市塔石工业园区，经营范围：商品混凝土、沥青混凝土、稳定土生产、销售及道路施工；新型建筑材料研发、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
丽水龙泉砼匠新型建材有限公司（以下简称砼匠公司），法定代表人：韩某海，类型：有限责任公司，成立日期：2007年07月14日，地址：浙江省丽水市龙泉市剑池街道大沙东岭地块标准厂房6号厂房一楼，经营范围：新型建材研发、生产、销售；混凝土生产、销售；建筑工程管理咨询服务；建筑材料、水泥、化工原料及产品（不含危险化学品）、钢材、砂石、碎石（不含堆放及回收）、装饰材料、煤炭（无存储）、矿粉、粉煤灰（不含堆放及回收）批发、零售；普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
砼匠公司系民心公司的减水剂供应商，二者签订了购销合同。同时砼匠公司在民心公司厂区内租赁了一间仓库充当减水剂储存点和办公场所。
二、事故发生原因、经过、救援情况以及善后处理情况
（一）事故发生原因、经过、救援情况
7月26日9时30分许，砼匠公司2名工人韩某水和吴某辉在民心公司搅拌楼内检修该公司减水剂桶，民心公司机修工吴有文在场。因韩某水、吴某辉二人携带的塑料输送管尺寸与减水剂桶进水口不相符，为使输送管深入液面以减少泡沫产生，二人遂通过梯子从减水剂桶顶部擅自进入减水剂桶，从内部将管道接驳。韩某水、吴某辉二人顺利接驳一号减水剂桶后，准备继续接驳二号减水剂桶，此时吴某文因故离开现场前往办公室处理民心公司其他业务。韩某水进入二号减水剂桶作业不久，便从梯子上摔落，头部向下，脚挂于梯子上，身体浸入减水剂液面中。当时未进入减水剂桶的吴某辉发现情况后立刻前往民心公司搅拌楼附近的驾驶员休息室呼救。民心公司驾驶员蒋某发听到消息后，赶来帮忙。吴某辉进入减水桶内，蒋某发在减水剂桶顶部出口处，二人一托一拉，试图将韩某水救出。未几，吴某辉亦摔入减水剂液面下。此时，民心公司其他驾驶员也赶到现场，一齐上前帮忙救援。民心公司驾驶员曾某峰进入减水剂桶中，用消防水带将吴某辉缠住拉出。其余人将减水桶破开，将韩某水救出。9时40分许两人均被救起送往龙泉市人民医院抢救，15时20分许送往丽水市人民医院救治。吴某辉经救治无效于7月27日11时许死亡。韩某水经家属同意后送回舟山老家，于8月10日死亡。
（二）善后处理情况
2022年8月16日，砼匠公司与吴某辉家属达成调解协议，2022年8月30日，砼匠公司与韩某水家属达成调解协议，并均已交付赔偿，吴某辉、韩某水善后工作得到妥善解决。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故伤亡情况
本起事故造成2人死亡。吴某辉，男，40岁，具体死亡时间：2022年7月27日11时许。
韩某水，男，58岁，具体死亡时间：2022年8月10日。
（二）直接经济损失
截至目前，事故已造成直接经济损失318万余元人民币。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
吴某辉、韩某水安全生产意识淡薄，在未经过审批、未进行气体监测、无监护人员、无安全设施设备的情况下进入未进行风险辨识的有限空间作业，是该起窒息事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.民心公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未对企业内有限空间进行风险辨识，未在有较大的危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未在有限空间作业区域配备有关安全设备设施；未制定有限空间作业相关安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严格执行；未对同一作业区域内的其他生产经营单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
2.民心公司法定代表人徐某军未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的规定。
3.砼匠公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未开展从业人员有限空间安全生产教育和培训；未制定有限空间作业相关安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严格执行；未为员工配备个人劳动防护用品。
4.砼匠公司法定代表人韩某海未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未组织开展企业员工安全生产教育和培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的规定。
五、事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起因从业人员自身安全生产意识淡薄，在未经过审批、未进行气体监测、无监护人员、无安全设施设备的情况下进入未进行风险辨识的有限空间作业，导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任及处理意见
（一）建议免于追究责任的人员
死者吴某辉、韩某水安全生产意识淡薄，在未经过审批、未进行气体监测、无监护人员、无安全设施设备的情况下进入未进行风险辨识的有限空间作业，对事故发生负有直接责任。鉴于吴某辉、韩某水已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
1.徐某军，民心公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的规定，造成二人死亡，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》的相关规定，建议公安部门依法调查。
2.韩某海，砼匠公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查企业安全生产工作，未组织开展企业员工安全生产教育和培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的规定，造成二人死亡，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》的相关规定，建议公安部门依法调查。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
1.民心公司，未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未对企业内有限空间进行风险辨识，未在有较大的危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未在有限空间作业区域配备有关安全设备设施；未制定有限空间作业相关安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严格执行；未对同一作业区域内的其他生产经营单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。
2.砼匠公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未开展从业人员有限空间安全生产教育和培训；未制定有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严格执行；未为员工配备个人劳动防护用品，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。
（三）责令企业内部处理的人员
蒋某，民心公司副总经理，未有效督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程，未及时开展从业人员岗前安全生产教育和培训，对作业现场发生的违章违规作业行为失察，责成民心公司对其进行相应处理，处理结果报龙泉市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
（一）责成民心公司、砼匠公司深刻汲取“7.26”一般窒息事故教训，全面落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，立即开展生产安全事故隐患排查治理，加强对员工的现场安全管理和安全生产教育培训，提升作业人员安全防范意识，杜绝“三违”现象，切实落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。
（二）建议经济商务局按照“三管三必须”要求认真履行行业主管部门安全管理职责，依法落实安全生产主体责任，细致排查整改各类安全生产隐患，提高企业全员安全生产教育水平，有效遏制生产安全事故。
（三）建议塔石街道党工委、办事处要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全生产“属地管理”责任,加强对辖区内企业安全生产的监督检查力度，对检查中发现的生产安全事故隐患严格落实“闭环管理”，压实企业安全生产主体责任，确保生产安全。
龙泉民心建材科技有限公司“7.26”一般窒息事故调查组
2022年9月22日