龙泉市医疗保障局等6部门关于印发《龙泉市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知

各有关单位：

现将《龙泉市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》印发给你们，请你们认真组织实施。

                                                                                                                   龙泉市医疗保障局     龙泉市公安局     龙泉市司法局

                                                                                                                   龙泉市财政局   龙泉市卫生健康局  龙泉市市场监督管理局

                                                                                                                                              2021年6月10日

                                                                                  龙泉市深入开展打击欺诈骗保

                                                                                     专项整治行动实施方案

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》（浙医保联发〔2021〕13号）、《丽水市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》（丽医保发〔2021〕38号），加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）行动目标

强化医保基金监管专业化、法治化、规范化、常态化，推进医保基金全要素、全过程综合协同监管，加快医保基金综合监管数字化转型，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行，切实提升人民群众的获得感。

（二）行动时间

2021年5月至2022年5月。

（三）整治对象和范围

专项整治覆盖全市所有定点医药机构，覆盖2020年1月以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。

（四）基本原则及工作要求

1.上下结合，高质量推进打击欺诈骗保专项整治行动。一是按照国家、省、丽水统一部署，坚持“全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重，行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重”，切实抓好落实。二是聚焦“五个一批”重点任务，持续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。三是周密部署，稳慎推进，成立工作专班，完善联动机制，加强沟通协调，确保专项整治行动取得实效。

2.长短结合，加快构建医保基金监管长效机制。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用。加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

3.内外结合，构建医保基金多方共治格局。一是激发内生动力，压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保支付方式和医药服务供给侧改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。二是借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金监管水平。三是落实工作责任，医保部门要履行好牵头作用和主体责任，公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门要依法履职尽责，加强统筹协调，健全部门协同执法工作机制，形成工作合力。

二、重点任务

（一）打击一批违规行为。委托第三方数据公司对辖区内定点医药机构开展全覆盖大数据监管，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

（二）查处一批重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）强化制度刚性，做到“严打击”，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。（市公安局牵头，市司法局、市卫生健康局、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）

（三）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。（市医保局牵头，市卫生健康局按职责分工负责）

（四）树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。（市医保局牵头，市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（市医保局牵头，市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，制定医保信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，完善举报奖励办法，激发群众举报积极性。建立医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。强化数字赋能，做到“高效率”，建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。所有定点公立医院及定点民营医院结合医保管理制度每季度对本院医保基金使用情况进行大数据审核，进行自查自纠，提升自身医保管理水平，杜绝医保违法、违规行为的发生。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（市医保局牵头，市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

三、工作步骤

（一）加强组织领导，做实做细工作准备（2021年6月）。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，成立由市医保局、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康局、市市场监督管理局等部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作。印发《龙泉市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（2021年5月底前）。组织辖区内定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题），对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，建立内部审核监管工作机制，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。5月31日前，将龙泉市定点医药机构自查自纠情况汇总分别上报丽水市级部门。（市医保局牵头，市卫生健康局按职责分工负责）

（三）广泛收集线索，开展集中整治（2021年6—10月）。根据大数据分析筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。在配合完成浙江省级和丽水市级飞检同时，市医保局将联合市公安局、市卫生健康局等部门，对全市范围内定点医药机构开展检查，完成统筹区定点医药机构检查全覆盖。邀请第三方对我市医保经办机构开展医保基金内控检查。（市医保局牵头，市公安局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

（四）加大打击力度，形成有力震慑（2021年11—12月）。根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、税务、市场监管等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。（市公安局牵头，市卫生健康局、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）

（五）总结评估，完善机制（2022年5月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面；引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设。（市卫生健康局牵头，市医保局、市市场监管局按职责分工负责）督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限。对逾期未整改到位的要严肃处理。（市医保局牵头，市卫生健康局、市市场监管局按职责分工负责）

四、组织保障

（一）提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。各部门要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。

（二）强化工作保障。成立龙泉市专项整治行动工作专班，统筹全市专项整治行动。制定实施方案，明确责任分工，落实经费保障，确保专项整治行动取得实效。实施方案于6月10日前上报丽水市级部门。

（三）建立联合机制。建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向专项整治行动工作专班报告。

（四）压实工作责任。各部门要加强对案件办理的监督，严格按规定对辖区内定点医药机构违法违规行为进行处理，强化“一岗双责”，落实主体责任，确保专项整治工作落实到位。

（五）严肃工作纪律。各部门在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私；不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。

各部门要及时汇总专项整治行动开展情况，由市医保局每月3日前将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》上报丽水市级部门，并于2021年12月17日前将专项整治行动总结报告上报丽水市级部门。

附件：1.龙泉市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单

2.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

3.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

附件1

龙泉市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单

组  长：陈正成  市医保局局长

副组长：沈又红  市医保局副局长

季明龙  市公安局副局长

叶必忠  市司法局副局长

商越敏  市财政局副局长

叶华荣  市卫生健康局副局长

连秋荣  市市场监管局综合行政执法队专职副队长

成  员：陈春顺  市医保局综合业务科科长

郭  慧  市公安局刑侦大队大队长

刘晨曦  市司法局法治督察科副科长（主持工作）

卓  忻  市财政局社保科科长

吴秋霞  市卫生健康局医政医管与药物政策科科长

刘益南  市市场监管局药械科科长

联络员：叶  丹  市医保局基金管理中心负责人

曾光磊  市公安局刑侦大队民警

曾婉翊  市司法局法治督察科工作人员

沈飞飞  市财政局社保科科员

吴秋霞  市卫生健康局医政医管与药物政策科科长

陈绍莉  市市场监管局价检科副科长

专项整治行动工作专班办公室设在市医保局，沈又红任办公室主任，陈春顺任办公室常务副主任，郭慧、刘晨曦、卓忻、吴秋霞、刘益南任办公室副主任。

附件2

“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用清单；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。