各乡镇人民政府，街道办事处：
为全面掌握我市困难老年人的生活自理能力情况，精准做好养老服务兜底保障，现结合《浙江省困难老年人能力评估实施方案》（浙民养〔2020〕107 号）文件精神，决定从即日起开展全市困难老年人能力评估工作，现将有关事项通知如下：
一、评估对象和内容
评估对象为特困、最低生活保障、最低生活保障边缘家庭的老年人。评估内容包括进食、穿衣、个人卫生、如厕、行走移动等方面的生活活动能力和认知能力。根据评估标准区分能力完好、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级（附件2-4），综合得出评估结论（分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能）。
二、评估组织
市民政局负责评估的组织和指导，评估机构的认定，评估人员的培训以及评估异议的裁定。
乡镇（街道）组织开展初步筛查和专业评估，对评估工作进行监督和管理。
村（社区）成立初评工作小组，由城乡社区工作者、卫生服务站医务人员或乡镇（街道）居家养老服务中心工作人员组成，负责开展初评。
评估机构由市民政局认定。省、市、县级养老护理员培训基地，在民政部门登记的从事养老服务评估的机构，县级社会福利中心，乡镇（街道）社区卫生服务中心，可申请成为评估机构。评估机构中评估人员不少于 6 人，专职评估人员不少于 3 人，应具有养老服务、康复护理等工作经历或者具有医学、护理学学历背景。其中 1 名以上为专职执业（助理）医师、执业护士（康复治疗师）或高级养老护理员；兼职人员应有服务合同。
评估既可上门逐人评估，也可到评估机构集中评估。评估机构上门评估人员不得少于 2 人，其中 1 名为专职执业（助理）医师、执业护士（康复治疗师）或高级养老护理员。评估机构不得对已入住本机构的老年人进行评估。
三、评估流程
（一）初步筛查。根据困难老年人身体现状、就医等情况，进行初步筛查，每个乡镇（街道）筛查出不超过15%疑似失能失智的困难老年人接受专业评估。居家的，由村（社区）初筛；在养老机构的，由所在机构进行初筛。各乡镇（街道）于4月12日前将初步筛查汇总名单（附件5）上报市民政局养老服务中心。
（二）专业评估。由市民政局委托第三方评估机构对疑似失能失智对象进行生活活动能力和认知能力评估。评估时，评估对象的监护人应当在现场。近 30 天内出现过 2 次及以上攻击行为（如打人、摔东西、骂人、尖叫）或抑郁症状（情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动；甚至出现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为）时，须经过精神科医生诊断。
（三）结果公示。评估结束后，由乡镇（街道）统一组织。居家的，由所在村（居）民委员会进行公示。在养老机构的，由所在机构公示。公示期为5个工作日。公示结束无异议的报市民政局核准。
（四）提出照护建议。通过身体能力评估，由评估机构出具《老年人综合能力评估报告》（附件4），提出机构养老或居家养老服务的建议。市民政局核准后发放《困难老年人养老服务照护告知书》（附件6），被评估对象或代理人签字确认并提出机构养老或居家养老服务的申请。愿意接受居家养老服务的，还需明确生活照料服务、康复护理服务、精神慰藉服务等中的一项或几项。失能、失智的特困老年人，原则上应实行集中供养。
四、评估经费
困难老年人能力评估所需经费由市财政统筹解决。对评估结果有异议的可向市民政局申请复核，市民政局不再安排原机构进行复核评估，复核结果维持原级别的，评估费用由申请对象自理；复核结果比原级别高的，评估费用由原评估机构和财政各承担一半。困难老年人因身体变化，临时申请增加能力评估的，评估等级变高的，评估费用由市财政承担，否则，由申请对象承担。
五、有关要求
认真开展困难老年人能力评估，是做好我市养老服务的一项重要工作。各乡镇（街道）要高度重视，精心组织，加强协调，安排专门人员，确保本次评估工作圆满完成。2021年6月底前，全面完成全市困难老年人第一次能力评估，以后每年集中组织一次。如困难老年人身体能力发生变化的，可以随时主动提出评估。困难老年人能力评估结果将作为提供养老服务补贴、入住公办养老机构等养老服务兜底保障的依据。
附件：1．困难老年人能力评估诚信声明
2．老年人日常生活活动能力评定量表（试行）
3．老年人认知能力评定量表（试行）
4．老年人综合能力评估报告（试行）
5．2021年龙泉市疑似失能失智困难老年人汇总名单
6．困难老年人养老服务照护告知书
7．困难老年人能力评估结论汇总表
龙泉市民政局
2021年3月26日
本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。特此声明！
评估对象（签名或按手印）： 1 签字日期： 年 月 日
协助评估人与评估对象的关系：
□配偶 □子女 □亲属 □其他协助评估人
（签名）： 1
签字日期： 年 月 日
编号： 姓名： 评估时间： 1
评估事项 | 评 估 内 容 | 评估分 |
（1）进食 | 0 分=完全依赖别人或耗费时间过长 5 分=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）或只会用汤匙进食 10 分=自理 | |
（2）活动（居室行走） | 0 分=不能活动，包括不能使用轮椅 5 分=在轮椅上可独立行动，包括可独立操纵轮椅 10 分=需帮助步行（体力或语言指导） 15 分=在平地独立行走 45m（可用拐杖、助行器等辅助器） | |
（3）转移（床-椅） | 0 分=完全依赖别人，自行完全不能坐 5 分=需要大量帮助，能借助健肢协助坐起或移动 10 分=需少量帮助，轻扶或指导 15 分=自理 | |
（4）穿衣 | 0 分=依赖别人 5 分=需要一半以上帮助，可完成穿脱动作。 10 分=自理（系开钮扣、关开拉链和穿鞋） | |
（5）用厕 | 0 分=依赖别人 5 分=需要部分帮助 10 分=自理 | |
（6）大便 | 0 分=失禁 5 分=偶有失禁（每周不超过一次） 10 分=能控制 | |
（7）小便 | 0 分=失禁、需要人导尿 5 分=偶尔失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所） 10 分=能控制 | |
（8）修饰 | 0 分=需要帮助 5 分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 | |
评估事项 | 评 估 内 容 | 评估分 |
（9）上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立） | 0 分=需要极大帮助或完全依赖他人 5 分=需要部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯） 10 分=自理 | |
（10）洗澡 | 0 分=在洗澡过程中需要他人帮助 5 分=准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 | |
总分 | ||
评定人 | ||
结论 | □能力完好（0 级） □轻度受损（1 级） □中度受损（2 级） □重度受损（3 级） |
注：评估量表包括 10 项检查内容，并有 0 分、5 分、10 分、15 分 4 种不同的积分标准，总分为 0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件3
编号： 姓名： 评估时间： 1
评估事项 | 评 估 内 容 | 评估分 | |
I 定向力 （12 分） | 时间定向 | 哪一年 | 0 1 |
什么季节 | 0 1 | ||
几月 | 0 1 | ||
几号 | 0 1 | ||
星期几 | 0 1 | ||
空间定向：可问老年人家或机构的位置 | 省 | 0 1 | |
市 | 0 1 | ||
区 | 0 1 | ||
什么地方（小区） | 0 1 | ||
几楼 | 0 1 | ||
人物定向 | 这是谁：名字或关系 | 0 1 | |
几岁：陌生人大致年龄 | 0 1 | ||
II 记忆力（3 分） | 看物（或看图）后，说出内容，顺序不要求 | 皮球 | 0 1 |
国旗 | 0 1 | ||
树木 | 0 1 | ||
III 注意力和计算力（5 分） | 100-7（或数字计算） | = | 0 1 |
-7 | = | 0 1 | |
-7 | = | 0 1 | |
-7 | = | 0 1 | |
-7 | = | 0 1 | |
IV 回忆能力 （3 分） | 回忆看物（看图）说出内容，顺序不要求 | 皮球 | 0 1 |
国旗 | 0 1 | ||
树木 | 0 1 | ||
评估事项 | 评 估 内 容 | 评估分 | |
V 语言能力 （7 分） | 命名：识别出表、笔就算对 | 手表 | 0 1 |
铅笔 | 0 1 | ||
复述：必须完全相同才算正确 | 如：说出不少于 7 个字的一句话 | 0 1 | |
理解：三步命令，按说的去做 | 右手拿纸 | 0 1 | |
两手对折 | 0 1 | ||
放在大腿上 | 0 1 | ||
表达：句子有主、谓语，表达一定的意思 | 说一句完整的句子 | 0 1 | |
总 分 | |||
评定人 | |||
结 论 | □能力完好（0 级） □轻度受损（1 级） □中度受损（2 级） □重度受损（3 级） | ||
注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
姓 名 | 性 别 | 联系电话 | ||||
身份证号 | 评估时间 | 评估地点 | ||||
户 籍 地 | 婚姻状况 | 文化程度 | ||||
家庭经济困难种类 | □特困家庭 □低保家庭 □低保边缘家庭 □其他家庭 | 是 否 持证残疾人 | □是 □否 是，请填写残疾等级 1 | |||
评估结论 | 日常生活活动能力______级 认知能力______级 | |||||
综合分析 | □ 0 能力完好 生活自理能力 0 级，认知能力为 0 级。 □ 1 轻度失能 生活自理能力 0 级或 1 级，认知能力 1 级。 □ 2 中度失能生活自理能力 1 级，认知能力 2 级；生活自理能力 2 级，认知能力 1 级。 □ 3 重度失能生活自理 3 级；认知能力 3 级；生活自理能力 2 级，认知能力2级。 | |||||
等级变更条款 | 1.近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 2.重度残疾（残疾等级一、二级，多重残疾）直接评定为重度失能； 3.无法自行翻身、处于昏迷状态或植物人者，直接评定为重度失能； | |||||
认定等级 | □ 0 能力完好□ 1 轻度失能 □ 2 中度失能 □ 3 重度失能 | |||||
照护建议 | 形式 | □居家养老 □养老机构 | ||||
护理等级 | □ 三级护理：能力完好；年龄 80 周岁以下。 □ 二级护理：能力完好；年龄 80～90 周岁；患有慢性病。 □ 一级护理：轻度失能。 □ 特一护理：中度失能。 □ 特二护理：重度失能（指生活自理能力 2 级、认知能力 2 级）。 | |||||
照护建议 | 护理等级 | □ 特三护理：重度失能（指生活自理 3 级或认知能力 3 级）；昏迷状态或植物人状。 □ 专需护理:重度失能；有异常行为，影响他人日常生活和睡眠，需要专门照护者；有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者；Ⅲ度以上压疮；经医生确认可以入住机构的气管切开者；由于特殊原因需要专门照护者。 |
评估人员 | ||
评估机构 | ||
序号 | 所在乡镇 | 姓 名 | 家庭地址 | 人员类别（特困、低保、低边） | 身份证号码 | 初判情况 | 是否已享受残疾人护理补贴 | |
失能 | 失智 | |||||||
注：请在初判情况“失能”、“失智”一栏中打“√”。
龙泉市民政局委托 机构（评估员 ）于 年 月 日对 老人（身份证 ）进行老年人能力评估。经评估，最终评估结论为 。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！
龙泉市民政局 ---------------------------------------------------------------------------------------
我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在 5 日内向所在社区提出复评申请，逾期不做更改。我愿意接受（£居家养老 £机构养老）养老服务形式。在居家养老时，我希望得到（£生活照顾 £康复护理照顾 £精神慰藉服务 £其它服务）服务。
被评估人或代理人签字：
年 月 日
我不认可此评估结果，申请复核评估，并认同复核评估结果为最终结果，如复评维持原等级，自愿承担复评费用。
被评估人或代理人签字：
年 月 日
填报单位: 填报时间： 1
序号 | 姓名 | 身份证号码 | 家庭地址 | 联系电话 | 评估结论 |