各乡镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《龙泉市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第十一次常务会议通过，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

二OO八年四月十日

 

龙泉市城镇居民基本医疗保险试行办法

 

第一章  总  则

第一条  为建立健全多层次的社会医疗保障体系，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  建立城镇居民基本医疗保险制度的原则

（一）坚持广覆盖，适度保障，逐步完善；

（二）坚持与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应；

（三）坚持个人缴费与政府适当补助相结合的筹资机制；

（四）坚持权利和义务相对应。

第三条  参保范围和对象

参加城镇职工基本医疗保险以外的全体城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员等。

第二章  组织机构和职责

第四条  市政府成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组，负责城镇居民基本医疗保险政策的制订和完善，组织协调全市城镇居民基本医疗保险实施工作。领导小组下设办公室，办公室设在市人事劳动社会保障局。

第五条  政府有关部门按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险组织实施工作。

（一）人事劳动社会保障局负责城镇居民基本医疗保险组织实施、监督管理和相关协调工作。

（二）财政局负责安排城镇居民基本医疗保险补助资金，做好基金专户管理工作，保障城镇居民基本医疗保险实施所需要的工作经费。

（三）审计局负责城镇居民基本医疗保险基金使用和补助资金落实情况的监督检查。

（四）卫生局负责督促定点医疗机构规范医疗服务行为，提高服务质量，为参保人员提供良好的医疗服务。

（五）教育局负责做好学校（幼儿园）学生参加城镇居民基本医疗保险的组织发动工作，指导、督促学校（幼儿园）落实学生参保缴费工作；各学校（幼儿园）负责办理在册就读城镇居民学生参保登记、资金收缴及医疗卡册发放等工作，并配合做好校（园）内意外伤害事件的调查、核实。

（六）民政局负责做好低保人员资格审核等相关工作。

（七）残联负责做好丧失劳动能力的重度残疾人资格审核及缴费补助等相关工作。

（八）公安局负责提供与城镇居民参保相关的户籍信息。

（九）各乡镇、街道负责辖区内城镇居民医疗保险宣传发动、资格审核、资金收缴、登记造册及医疗卡册发放等工作，并将审核后的人员名单，按规定格式上报市医保处。

（十）医疗保险事业管理处（简称医保处）负责做好城镇居民基本医疗保险的宣传培训、业务指导、基金监督、计算机系统管理、医疗费统一支付结算、定点医疗机构协议管理、就医管理、审核稽查及年度基金收支预算编制等工作。

第三章  资金筹集和管理

第六条  城镇居民基本医疗保险资金实行由城镇居民个人和家庭缴费为主、政府适当补助的办法筹集，所筹集的资金纳入城镇居民基本医疗保险基金。

第七条  保险费按年收缴，每年7月1日至9月30日为缴费期，当年10月1日至次年9月30日为城镇居民基本医疗保险结算年度（在校学生首年参保从缴费次日起开始享受）。参保人员在每年规定的缴费期内以户或学校（幼儿园）为单位一次性缴纳全年医疗保险费。中途不办理补缴或退出手续。

新生儿可在其出生的3个月内办理参保手续，并按年度缴费标准缴纳医疗保险费。在按规定缴费后，自缴费的次月起享受医疗保险待遇。

参保人员在待遇享受期内因死亡、户籍迁往外地或参加其它社会医疗保险等原因不再享受城镇居民基本医疗保险待遇的，已缴纳的医疗保险费不予退还。

本办法实施首年未参保或参保后中断缴费的参保对象，在以后年度参保，从缴费期满6个月后开始享受城镇居民医疗保险待遇。

第八条  资金筹集标准和办法

（一）筹资标准：城镇居民基本医疗保险统筹基金筹集标准根据参保对象不同，分为两类：18周岁以上(含18周岁)筹资标准为每人每年310元，其中个人出资200元、政府补助110元；18周岁以下（含全日制在校学生）筹资标准为每人每年130元，其中个人出资60元、政府补助70元。城镇居民中的低保对象个人缴费部分由政府负担，丧失劳动能力的重度残疾人个人缴费部分从市残疾人劳动就业保障金中列支。

（二）城镇居民基本医疗保险政府补助资金列入当年市财政预算。筹资标准随着城镇职工基本医疗保险缴费基数的调整而作相应调整。

第九条  城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，基金不足支付时由市财政负责解决。

第四章  医疗保障待遇

第十条  基金支付范围：参加城镇居民基本医疗保险人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及在定点医疗机构发生的特殊病种的门诊费用。

第十一条  基金不予支付范围：在城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；未按规定就医、购药所发生的医疗费；因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；出国及在港、澳、台地区期间发生的医疗费；参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；工伤、生育医疗费；其他按规定不予支付的医疗费用。

第十二条  在一个结算年度内，参保人员的医疗费用累计计算，统筹基金年度最高支付限额为55000元。

第十三条  参保人员发生符合规定的特殊病种门诊医疗费用，结算年度内累计在1000元（起付线）以下的由个人自负，起付线以上部分按以下比例支付：

1000元以上至5000元部分，基金支付50%；

5001元以上部分，基金支付60%。

第十四条  参保人员（不包括在校学生、幼儿园儿童）在定点医疗机构住院治疗符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由个人自负。统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构700元，二级医院800元，三级医院900元。年内2 次以上（含2 次）住院的起付标准，按1/2递减。起付标准以上的医疗费用，按以下规定比例支付：

起付标准至5000元部分，基金支付35%；

5001元至10000元部分，基金支付40%；

10001元至20000元部分，基金支付45%；

20001元以上部分，基金支付50%。

城镇居民基本医疗保险待遇随着城镇职工基本医疗保险待遇调整而作相应调整。

第十五条  在校学生（包括幼儿园儿童）住院起付标准为：一级及以下定点医疗机构100元，二级医院300元，三级医院500元。结算年度内符合规定的医疗费用，在起付标准以下的由个人自负，起付标准以上的医疗费用，按以下规定比例支付：

起付标准至5000元部分，基金支付50%；

5001元至10000元部分，基金支付70%；

10001元至30000元部分，基金支付80%；

30001元以上部分，基金支付90%。

第十六条  设立在校学生(包括幼儿园儿童)意外伤害门诊医疗费用补偿制度：

1、补偿范围：学生(儿童)意外致伤发生的门诊医疗费用。

2、意外伤害门诊费用补偿起付标准和最高支付限额：起付标准为100元，起付标准以上门诊费用基金按80%支付，年度最高支付限额为1500元。

3、补偿程序：参保人发生意外伤害后可凭城镇居民医疗保险就医凭证、本人有效身份证明、学校证明及门诊发票到市医保处按规定补偿。

第十七条  结算年度内，参保在校学生(包括幼儿园儿童)因意外伤害死亡的，统筹基金支付10000元补偿费。

第十八条  参保人员须持本人城镇居民医疗保险就医凭证和本人身份证（户籍簿）到本市范围内定点医疗服务机构就医，享受医疗保险待遇；因病情需要转到市内其他定点医疗机构住院治疗的，由转出医疗机构出具转院证明；如需转丽水、省级特约医疗机构治疗的须报市医保处审核批准。

第十九条  18周岁以上人员参加城镇居民基本医疗保险后转为参加城镇职工基本医疗保险的，其连续参加城镇居民基本医疗保险缴费年限可按满3年折算1年城镇职工基本医疗保险缴费年限（不足3年的不予折算）。

第二十条  参保人员在同一年度内参加多种政府设立的医疗保险的，只能享受其中一种医疗保险待遇。

第五章  医疗管理

第二十一条  定点医疗机构应当严格执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗服务项目目录》。

第二十二条  报销手续

（一）参保人员在市内定点医疗机构治疗发生的医疗费用，个人支付的医疗费由定点医疗机构与参保人员直接结算；统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市医保处结算。

（二）其他住院人员即长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居、市内转外就医等人员，因患病在外地住院（须为当地城镇职工医保或城镇居民医保定点医疗机构），应在五个工作日内向市医保处报告。经市医保处批准，符合规定的医疗费先由个人按一定比例自负后(丽水市区定点医院按5％，省级特约医院按10％，异地安置人员定点医院按5％)，再按规定标准予以报销，超过期限未报告的，其医疗费自行负责。出院后须持定点医疗机构的有效发票、病历、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用清单、身份证（户口簿）、城镇居民医疗保险就医凭证、银行存折及相关转院审批手续到市医保处审核后予以报销。

第六章  附  则

第二十三条  定点医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为。发现违规的，除扣除违规费用外，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；对工作人员违规情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。

第二十四条  参保人员伪造、涂改医疗保险有关票证，或者将医疗保险就医凭证转借他人骗取医疗保险基金的，应当依法将其费用全额追回，并取消当事人当年待遇资格。情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。

第二十五条  本办法所指的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目及特殊病种范围参照市城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第二十六条  本办法规定的参保人员年龄，以每年的9月30日为计算日。

第二十七条  本办法由市人事劳动社会保障局负责解释。

第二十八条  本办法自发布之日起试行。