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基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
发布时间:2018-09-03

基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

备案编号:

 

 

社会保障号码

(身份证号码

 

联系电话

 

疾病诊断

 

门诊治疗

建议

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师签名:                                                      科室主任签名:

                                                                                                 

  定点医疗机构意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     (章)

                                                                                                 

             

填表说明:

1.本表一式一份,需附就诊材料(出院记录或就诊病历)和医学检查报告(病理报告或化验报告或影像学检查报告),

医学检查报告无法明确病情诊断的情况下,需提供诊断证明书以明确诊断; 

2.申请的定点医疗机构必须是当地二级及以上的定点医疗机构;

3疾病诊断应按纳入我市特殊病种范围的病种名称填写;

4. 门诊治疗建议由申请人的经治主管医师填写,注明具体诊断和治疗经过,科室主任签字复核

 

 

 


附件下载: (特殊慢性)病种待遇备案表.docx            
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