龙泉市医疗保障局基本行政执法信息公示
行政执法主体：龙泉市医疗保障局
行政执法区域：龙泉市
监督举报地址：龙泉市西街街道新华街36号
邮编：323700 举报投诉电话：0578-7752573
一、行政执法人员名单
龙泉市医疗保障局持执法证人员名单，详见附件1。
二、行政执法依据
《社会保险法》
第三十一条：
社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十四条……
（四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。
第七十七条：
县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七十九条 ……
社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
第八十四条：
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第八十七条：
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第八十八条：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《基本医疗卫生与健康促进法》
第八十七条：
县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
第九十三条：
县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
第一百零三条
违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
第一百零四条
基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。
违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
《浙江省医疗保障条例》(浙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告第 46 号)
第五条 县级以上人民政府医疗保障主管部门负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障的相关具体事务。
第五十五条 定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的，由医疗保障主管部门责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元以下罚款。
三、行政执法主体单位
龙泉市司法局关于龙泉市行政执法主体的公告（2019年第一批），详见附件2。
四、执法职责、权限
（一）贯彻执行国家、省、市有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规和政策规定。
（二）组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织实施长期护理保险制度。
（三）组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革，承担本市医疗保障基金监督管理相关工作。
（四）组织实施定点医药机构协议管理政策和支付管理办法，完善医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（五）组织实施国家、省、丽水市确定的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、支付标准和收费等政策。建立价格信息监测和信息发布制度。
（六）指导、监督全市药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理，组织落实公立医疗机构药品采购新机制工作，配合做好药品、医用耗材招标采购平台管理等工作。
（七）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。实施异地就医管理和费用结算政策。健全并执行医疗保障关系转移接续制度。承担全市医疗保障经办管理，指导乡镇（街道）医疗保障经办管理、公共服务标准化建设。
五、执法程序
六、救济渠道
根据《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等法律法规规定，相关当事人对本机关作出的行政执法行为具有以下权利和救济途径：
1.在行政执法过程中，当事人依法享有陈述申辩、申请听证、提起行政复议、行政诉讼等权利，对本机关违法行为侵犯其人身权或造成财产损失的有获得国家赔偿的权利。
2.救济途径。当事人如对本机关作出的行政许可决定书、行政处罚决定书或实施的行政强制行为不服的，可以选择以下之一法律救济途径：1.自收到决定书或行政强制行为实施之日起六十日内有权向龙泉市人民政府申请行政复议。2.自收到决定书或行政强制行为实施之日起六个月内向人民法院提起行政诉讼（具体详见附件的丽水市中级人民法院《关于实施行政诉讼跨域管辖制度的意见》）。
七、随机抽查事项清单
龙泉市医疗保障局双随机、一公开抽查工作计划，详见附件3。
八、其他需依法公开的文件
1.行政执法事项清单，详见附件4；
2.行政执法三项制度文件，详见附件5；
3.行政执法辅助人员管理办法、执法音像记录管理制度和事项清单，详见附件6。
附件：1.龙泉市医疗保障局持执法证人员名单
2. 龙泉市司法局关于龙泉市行政执法主体的公告
3. 龙泉市医疗保障局关于印发《2021年度“双随机、一公开”抽查工作计划》的通知
4. 医疗保障行政执法事项指导目录（2020版）
5. 龙泉市医疗保障局关于印发《全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》的通知
6. 行政执法辅助人员管理办法、执法音像记录管理制度和事项清单
附件6.行政执法辅助人员管理办法、执法音像记录管理制度和事项清单.doc附件5.龙泉市医疗保障局关于印发《全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》的通知.PDF附件4.医疗保障行政执法事项指导目录（2020版）.doc附件3.龙泉市医疗保障局关于印发《2021年度“双随机、一公开”抽查工作计划》的通知.pdf附件2.龙泉市司法局关于龙泉市行政执法主体的公告.cebx附件1：龙泉市医疗保障局持执法证人员名单.xls丽水市中级人民法院关于印发《关于实施行政诉讼跨域管辖制度的意见》的通知.pdf
龙泉市医疗保障局
2020年12月8日